sammendrag
Det europeiske rådet for gjenoppliving (ERC) og Det europeiske selskap for kritisk medisin (ESICM) har samarbeidet for å utvikle disse retningslinjene for pleie etter gjenoppliving for voksne, i tråd med den internasjonale konsensusen om vitenskapen og behandlingen av CPR fra 2020. Temaer som dekkes inkluderer post-hjertestanssyndrom, diagnostisering av årsaker til hjertestans, oksygen- og ventilasjonskontroll, koronar infusjon, hemodynamisk overvåking og behandling, anfallskontroll, temperaturkontroll, generell intensivbehandling, prognose, langsiktige resultater, rehabilitering og organdonasjon.
Nøkkelord: Hjertestans, postoperativ gjenopplivningsomsorg, prediksjon, retningslinjer
Introduksjon og omfang
I 2015 samarbeidet European Resuscitation Council (ERC) og European Society of Critical Care Medicine (ESICM) om å utvikle de første felles retningslinjene for behandling etter gjenoppliving, som ble publisert i Resuscitation and Critical Care Medicine. Disse retningslinjene for behandling etter gjenoppliving ble grundig oppdatert i 2020 og inkluderer forskning publisert siden 2015. Temaer som dekkes inkluderer post-hjertestanssyndrom, oksygen- og ventilasjonskontroll, hemodynamiske mål, koronar infusjon, målrettet temperaturstyring, anfallskontroll, prognose, rehabilitering og langsiktige resultater (figur 1).
Sammendrag av de viktigste endringene
Umiddelbar behandling etter gjenopplivning:
• Behandling etter gjenoppliving starter umiddelbart etter vedvarende ROSC (gjenoppretting av spontan sirkulasjon), uavhengig av plassering (figur 1).
• Ved hjertestans utenfor sykehus, vurder å oppsøke et hjertestanssenter. Diagnostiser årsaken til hjertestansen.
• Hvis det er kliniske (f.eks. hemodynamisk ustabilitet) eller EKG-tegn på myokardiskemi, utføres koronarangiografi først. Hvis koronarangiografi ikke identifiserer den forårsakende lesjonen, utføres CT-encepografi og/eller CT-pulmonalangiografi.
• Tidlig identifisering av respiratoriske eller nevrologiske lidelser kan gjøres ved å utføre CT-skanning av hjernen og brystkassen under sykehusinnleggelse, før eller etter koronarangiografi (se Koronarekerfusjon).
• Utfør CT av hjernen og/eller angiografi av lungene hvis det er tegn eller symptomer som tyder på en nevrologisk eller respiratorisk årsak før asystoli (f.eks. hodepine, epilepsi eller nevrologiske underskudd, kortpustethet eller hypoksemi dokumentert hos pasienter med kjente respiratoriske tilstander).
1. Luftveier og pust
Luftveishåndtering etter at spontan sirkulasjon er gjenopprettet
• Luftveis- og ventilasjonsstøtte bør fortsette etter at spontan sirkulasjon (ROSC) er gjenopprettet.
• Pasienter som har hatt forbigående hjertestans, umiddelbar tilbakeføring til normal hjernefunksjon og normal pust, trenger kanskje ikke endotrakeal intubasjon, men bør gis oksygen gjennom maske hvis deres arterielle oksygenmetning er mindre enn 94 %.
• Endotrakeal intubasjon bør utføres hos pasienter som forblir i koma etter ROSC, eller hos pasienter med andre kliniske indikasjoner for sedasjon og mekanisk ventilasjon, dersom endotrakeal intubasjon ikke utføres under HLR.
• Endotrakeal intubasjon bør utføres av en erfaren operatør med høy suksessrate.
• Korrekt plassering av endotrakealtuben må bekreftes med en bølgeformkapnografi.
• I mangel av erfarne endotrakeale intubeatorer er det rimelig å sette inn en supraglottisk luftvei (SGA) eller opprettholde luftveien ved hjelp av grunnleggende teknikker inntil en dyktig intubator er tilgjengelig.
Oksygenkontroll
• Etter ROSC brukes 100 % (eller maksimalt tilgjengelig) oksygen inntil arteriell oksygenmetning eller arterielt partialtrykk av oksygen kan måles pålitelig.
• Når den arterielle oksygenmetningen kan måles pålitelig eller den arterielle blodgassverdien kan oppnås, titreres det innåndede oksygenet for å oppnå en arteriell oksygenmetning på 94–98 % eller et arterielt partialtrykk av oksygen (PaO2) på 10 til 13 kPa eller 75 til 100 mmHg (figur 2).
• 避免ROSC后的低氧血症(PaO2 < 8 kPa ±60 mmHg)。
• Unngå hyperksemi etter ROSC.
Ventilasjonskontroll
• Innhent arterielle blodgasser og bruk end-tide CO2-monitorering hos mekanisk ventilerte pasienter.
• For pasienter som trenger mekanisk ventilasjon etter ROSC, juster ventilasjonen for å oppnå et normalt arterielt partialtrykk av karbondioksid (PaCO2) på 4,5 til 6,0 kPa eller 35 til 45 mmHg.
• PaCO2 overvåkes ofte hos pasienter som behandles med målrettet temperaturkontroll (TTM) fordi hypokapni kan forekomme.
• Blodgassverdier måles alltid ved hjelp av temperatur- eller ikke-temperaturkorreksjonsmetoder under TTM og lave temperaturer.
• Ta i bruk en lungebeskyttende ventilasjonsstrategi for å oppnå et tidevolum på 6–8 ml/kg ideell kroppsvekt.
2. Koronar sirkulasjon
Reperfusjon
• Voksne pasienter med ROSC etter mistanke om hjertestans og ST-segmentelevasjon på EKG bør gjennomgå øyeblikkelig laboratorievurdering for hjertekateterisering (PCI bør utføres umiddelbart hvis indisert).
• Haster laboratorievurdering av hjertekateterisering bør vurderes hos pasienter med ROSC som har hjertestans (OHCA) utenfor sykehus uten ST-segmentelevasjon på EKG og som er estimert å ha høy sannsynlighet for akutt koronararterieokklusjon (f.eks. hemodynamiske og/eller elektrisk ustabile pasienter).
Hemodynamisk overvåking og behandling
• Kontinuerlig overvåking av blodtrykk gjennom ductus arteriosus bør utføres hos alle pasienter, og overvåking av hjerteminuttvolum er rimelig hos hemodynamisk ustabile pasienter.
• Utfør ekkokardiografi så tidlig som mulig hos alle pasienter for å identifisere eventuelle underliggende hjertetilstander og for å kvantifisere graden av myokarddysfunksjon.
• Unngå hypotensjon (< 65 mmHg). Målet er å oppnå tilstrekkelig urinproduksjon (> 0,5 ml/kg*t og normalt eller redusert laktatnivå (figur 2).
• Bradykardi kan ikke behandles under TTM ved 33 °C hvis blodtrykk, laktat, ScvO2 eller SvO2 er tilstrekkelig. Hvis ikke, vurder å øke måltemperaturen, men ikke høyere enn 36 °C.
• Vedlikeholdsperfusjon med væske, noradrenalin og/eller dobutamin avhengig av behovet for intravaskulært volum, vasokonstriksjon eller muskelkontraksjon hos den enkelte pasient.
• Unngå hypokalemi, som er assosiert med ventrikulære arytmier.
• Dersom væskeresuscitering, muskelkontraksjon og vasoaktiv behandling er utilstrekkelig, kan mekanisk sirkulasjonsstøtte (f.eks. intra-aorta ballongpumpe, venstre ventrikkel hjelpeapparat eller arteriovenøs ekstrakorporeal membranoksygenering) vurderes for behandling av vedvarende kardiogent sjokk på grunn av venstre ventrikkelsvikt. Venstre ventrikkel hjelpeapparater eller ekstrakorporeal endovaskulær oksygenering bør også vurderes hos pasienter med hemodynamisk ustabilt akutt koronarsyndrom (AKS) og tilbakevendende ventrikkeltakykardi (VT) eller ventrikkelflimmer (VF), til tross for optimale behandlingsalternativer.
3. Motorisk funksjon (optimalisere nevrologisk restitusjon)
Kontrollbeslag
• Vi anbefaler bruk av elektroencefalogram (EEG) for å diagnostisere elektrospasmer hos pasienter med kliniske kramper og for å overvåke responsen på behandling.
• For å behandle anfall etter hjertestans foreslår vi levetiracetam eller natriumvalproat som førstelinje antiepileptika i tillegg til beroligende medisiner.
• Vi anbefaler ikke å bruke rutinemessig anfallsprofylakse hos pasienter etter hjertestans.
Temperaturkontroll
• For voksne som ikke responderer på OHCA eller hjertestans på sykehus (enhver initial hjerterytme), foreslår vi målrettet temperaturkontroll (TTM).
• Hold måltemperaturen på en konstant verdi mellom 32 og 36 °C i minst 24 timer.
• For pasienter som forblir i koma, unngå feber (> 37,7 °C) i minst 72 timer etter ROSC.
• Ikke bruk prehospital intravenøs kald oppløsning for å senke kroppstemperaturen. Generell intensivbehandling – Bruk av korttidsvirkende beroligende midler og opioider.
• Rutinemessig bruk av nevromuskulære blokkerende legemidler unngås hos pasienter med TTM, men kan vurderes ved alvorlige frysninger under TTM.
• Profylakse mot stresssår gis rutinemessig til pasienter med hjertestans.
• Forebygging av dyp venetrombose.
• 如果需要，使用胰岛素输注将血糖定位为7,8–10 mmol/L（140–180 mg/dL），避免糖，避免糽. 70 mg/dL).
• Start lavhastighets enteral ernæring (ernæringsernæring) under TTM og øk etter oppvarming om nødvendig. Hvis en TTM på 36 °C brukes som måltemperatur, kan den enterale ernæringshastigheten øke tidligere under TTM.
• Vi anbefaler ikke rutinemessig bruk av profylaktisk antibiotika.
4. Konvensjonell prognoseberegning
Generelle retningslinjer
• Vi anbefaler ikke profylaktisk antibiotikabehandling for pasienter som er bevisstløse etter gjenoppliving fra hjertestans, og nevroprognose bør utføres ved klinisk undersøkelse, elektrofysiologi, biomarkører og bildediagnostikk, både for å informere pasientens pårørende og for å hjelpe klinikere med å målrette behandlingen basert på pasientens sjanser til å oppnå meningsfull nevrologisk bedring (figur 3).
• Ingen enkelt prediktor er 100 % nøyaktig. Derfor anbefaler vi en multimodal nevral prediksjonsstrategi.
• Når man skal predikere dårlige nevrologiske utfall, kreves det høy spesifisitet og nøyaktighet for å unngå falske pessimistiske prediksjoner.
• Klinisk nevrologisk undersøkelse er viktig for prognosen. For å unngå feilaktig pessimistiske prediksjoner, bør klinikere unngå potensiell forvirring av testresultater som kan forvirres av beroligende midler og andre medisiner.
• Daglig klinisk undersøkelse anbefales når pasienter behandles med TTM, men den endelige prognostiske vurderingen bør utføres etter oppvarming.
• Klinikere må være klar over risikoen for selvindusert profetisk skjevhet, som oppstår når indekstestresultater som forutsier dårlige utfall brukes i behandlingsbeslutninger, spesielt med tanke på livsforlengende behandlinger.
• Formålet med Neuroprognosisindeks-testen er å vurdere alvorlighetsgraden av hypoksisk-iskemisk hjerneskade. Neuroprognose er ett av flere aspekter å vurdere når man diskuterer et individs potensial for bedring.
Multimodellprognoser
• Start prognostisk vurdering med en nøyaktig klinisk undersøkelse, utført kun etter at viktige forstyrrende faktorer (f.eks. gjenværende sedasjon, hypotermi) er utelukket (figur 4)
• I fravær av konfunderende faktorer vil komatøse pasienter med ROSC ≥ M≤3 innen 72 timer sannsynligvis ha dårlige utfall hvis to eller flere av følgende prediktorer er tilstede: ingen pupillær hornhinnerefleks ved ≥ 72 timer, bilateral fravær av N20 SSEP ≥ 24 timer, høygradig EEG > 24 timer, spesifikk neuronal enolase (NSE) > 60 μg/L i 48 timer og/eller 72 timer, tilstandsmyoklonus ≤ 72 timer, eller diffus CT, MR av hjernen og omfattende hypoksisk skade. De fleste av disse tegnene kan registreres før 72 timer med ROSC. Resultatene vil imidlertid først bli vurdert ved klinisk prognostisk vurdering.
Klinisk undersøkelse
• Klinisk undersøkelse er utsatt for interferens fra sedativer, opioider eller muskelavslappende midler. Mulig forvirring ved gjenværende sedasjon bør alltid vurderes og utelukkes.
• For pasienter som forblir i koma i 72 timer eller senere etter ROSC, kan følgende tester forutsi en dårligere nevrologisk prognose.
• Hos pasienter som forblir i koma i 72 timer eller senere etter ROSC, kan følgende tester forutsi negative nevrologiske utfall:
– Fravær av bilaterale standard pupillære lysreflekser
– Kvantitativ pupillometri
– Tap av hornhinnerefleks på begge sider
– Myoklonus innen 96 timer, spesielt angi myoklonus innen 72 timer
Vi anbefaler også å ta opp et EEG ved myokloniske tics for å oppdage eventuell assosiert epileptiform aktivitet eller for å identifisere EEG-tegn, som bakgrunnsrespons eller kontinuitet, som tyder på potensial for nevrologisk bedring.
nevrofysiologi
• EEG (elektroencefalogram) utføres hos pasienter som mister bevisstheten etter hjertestans.
• Sterkt maligne EEG-mønstre inkluderer suppresjonsbakgrunner med eller uten periodiske utladninger og burst-suppresjon. Vi anbefaler å bruke disse EEG-mønstrene som en indikator på dårlig prognose etter avsluttet TTM og etter sedasjon.
• Tilstedeværelse av definitive anfall på EEG i løpet av de første 72 timene etter ROSC er en indikator på dårlig prognose.
• Mangel på bakgrunnsrespons på EEG er en indikator på dårlig prognose etter hjertestans.
• Bilateralt somatosensorisk indusert tap av kortikalt N20-potensial er en indikator på dårlig prognose etter hjertestans.
• Resultatene av EEG og somatosensoriske fremkalte potensialer (SSEP) vurderes ofte i sammenheng med klinisk undersøkelse og andre undersøkelser. Nevromuskulære blokkerende legemidler må vurderes når SSEP utføres.
Biomarkører
• Bruk en rekke NSE-målinger i kombinasjon med andre metoder for å forutsi utfall etter hjertestans. Forhøyede verdier ved 24 til 48 timer eller 72 timer, kombinert med høye verdier ved 48 til 72 timer, indikerer en dårlig prognose.
Avbildning
• Bruk hjerneavbildningsstudier for å forutsi dårlige nevrologiske utfall etter hjertestans i kombinasjon med andre prediktorer ved sentre med relevant forskningserfaring.
• Tilstedeværelsen av generalisert hjerneødem, manifestert ved en markant reduksjon i grå/hvit substans-forholdet på CT av hjernen, eller utbredt diffusjonsbegrensning på MR av hjernen, predikerer dårlig nevrologisk prognose etter hjertestans.
• Bildefunn vurderes ofte i kombinasjon med andre metoder for å forutsi nevrologisk prognose.
5. Stopp livsforlengende behandling
• Separat diskusjon av prognosevurderingen ved seponering og nevrologisk bedring av livsforlengende behandling (WLST); Beslutningen om WLST bør ta hensyn til andre aspekter enn hjerneskade, som alder, komorbiditet, systemisk organfunksjon og pasientvalg.
Sett av tilstrekkelig tid til kommunikasjon, langsiktig prognose etter hjertestans
Behandlingsnivået i teamet bestemmer og • gjennomfører fysiske og ikke-slektningsmessige funksjonsvurderinger med pårørende. Tidlig oppdagelse av rehabiliteringsbehov for fysiske funksjonsnedsettelser før utskrivelse og levering av rehabiliteringstjenester ved behov. (Figur 5).
• Organiser oppfølgingskonsultasjoner for alle hjertestansoverlevere innen 3 måneder etter utskrivelse, inkludert følgende:
- 1. Screen for kognitive problemer.
2. Undersøk humørproblemer og tretthet.
3. Gi informasjon og støtte til overlevende og familier.
6. Organdonasjon
• Alle avgjørelser angående organdonasjon må være i samsvar med lokale juridiske og etiske krav.
• Organdonasjon bør vurderes for de som oppfyller ROSC og oppfyller kriteriene for nevrologisk død (figur 6).
• Hos komatologisk ventilerte pasienter som ikke oppfyller kriteriene for nevrologisk død, bør organdonasjon vurderes ved tidspunktet for sirkulasjonsstans dersom det besluttes å starte behandling ved livets slutt og seponere livsstøttende behandling.
Publisert: 26. juli 2024