sammendrag
European Resuscitation Council (ERC) og European Society of Critical Care Medicine (ESICM) har samarbeidet for å utvikle disse retningslinjene etter gjenoppliving av omsorg for voksne, i tråd med 2020 internasjonale konsensus om vitenskap og behandling av HLR. Temaer som dekkes inkluderer post-cardiac arrestasjonssyndrom, diagnose av årsaker til hjertestans, oksygen og ventilasjonskontroll, koronarinfusjon, hemodynamisk overvåking og styring, anfallskontroll, temperaturkontroll, generell intensivbehandling, prognose, langsiktige utfall, rehabilitering, og organdonasjon.
Nøkkelord: hjertestans, postoperativ gjenopplivning, spådom, retningslinjer
Introduksjon og omfang
I 2015 samarbeidet European Resuscitation Council (ERC) og European Society of Critical Care Medicine (ESICM) for å utvikle de første felles retningslinjene for etterordning, som ble publisert i gjenopplivning og kritisk omsorgsmedisin. Disse retningslinjene etter omsetning omsetning ble omfattende oppdatert i 2020 og innlemmet vitenskap publisert siden 2015. Temaer dekket inkluderer post-cardiac arrestasjonssyndrom, oksygen og ventilasjonskontroll, hemodynamiske mål, koronarinfusjon, målrettet temperaturhåndtering, beslagskontroll, prognose, rehabilitering og Langsiktige utfall (figur 1).
Sammendrag av store endringer
Umiddelbar omsorg for etterordning:
• Behandling etter gjenopplivning begynner umiddelbart etter vedvarende ROSC (utvinning av spontan sirkulasjon), uavhengig av plassering (figur 1).
• For hjertestans utenfor sykehuset, kan du vurdere å ta et hjertestansesenter. Diagnostisere årsaken til hjertestans.
• Hvis det er klinisk (f.eks. Hemodynamisk ustabilitet) eller EKG -bevis på myokardiell iskemi, utføres koronarangiografi først. Hvis koronar angiografi ikke identifiserer den forårsakende lesjonen, utføres CT -encepografi og/eller CT -lungeangiografi.
• Tidlig identifisering av luftveis- eller nevrologiske lidelser kan gjøres ved å utføre CT -skanninger av hjernen og brystet under sykehusinnleggelse, før eller etter koronar angiografi (se koronar reperfusjon).
• Utfør CT i hjernen og/eller angiografien til lungene hvis det er tegn eller symptomer som tyder på en nevrologisk eller luftveisårsak før asystol (f.eks kjente luftveisforhold).
1. Luftvei og pust
Luftveisstyring etter spontan sirkulasjon er gjenopprettet
• Luftveis- og ventilasjonsstøtte bør videreføres etter utvinning av spontan sirkulasjon (ROSC).
• Pasienter som har hatt forbigående hjertestans, øyeblikkelig tilbakevending til normal hjernefunksjon og normal pusting kan ikke kreve endotrakeal intubasjon, men bør gis oksygen gjennom en maske hvis deres arterielle oksygenmetning er mindre enn 94%.
• Endotrakeal intubasjon bør utføres hos pasienter som forblir komatose etter ROSC, eller for pasienter med andre kliniske indikasjoner for sedasjon og mekanisk ventilasjon, hvis endotrakeal intubasjon ikke utføres under HLR.
• Endotrakeal intubasjon bør utføres av en erfaren operatør med høy suksessrate.
• Riktig plassering av endotrakealrøret må bekreftes med en bølgeformkapnografi.
• I mangel av erfarne endotrakeale intubatorer, er det rimelig å sette inn en supraglottisk luftvei (SGA) eller opprettholde luftveien ved å bruke grunnleggende teknikker til en dyktig intubator er tilgjengelig.
Oksygenkontroll
• Etter ROSC brukes 100% (eller maksimalt tilgjengelig) oksygen til arteriell oksygenmetning eller arteriell delvis trykk av oksygen kan måles pålitelig.
• Når arteriell oksygenmetning kan måles pålitelig eller den arterielle blodgassverdien kan oppnås, titreres det inspirerte oksygenet for å oppnå en arteriell oksygenmetning på 94-98% eller et arteriell delvis trykk av oksygen (PAO2) på 10 til 13 KPA eller 75 til 100 mmHg (figur 2).
• 避免 ROSC 后的低氧血症 (PAO2 <8 kPa 或 60 mmHg)。
• Unngå hyperxemi etter ROSC.
Ventilasjonskontroll
• Få arterielle blodgasser og bruk endevanns CO2-overvåking hos mekanisk ventilerte pasienter.
• For pasienter som krever mekanisk ventilasjon etter ROSC, juster ventilasjonen for å oppnå et normalt arterielt delvis trykk av karbondioksid (PACO2) på 4,5 til 6,0 kPa eller 35 til 45 mmHg.
• PACO2 overvåkes ofte hos pasienter behandlet med målrettet temperaturhåndtering (TTM) fordi hypocapnia kan oppstå.
• Blodgassverdiene måles alltid ved bruk av temperatur- eller ikke-temperaturkorreksjonsmetoder under TTM og lave temperaturer.
• Vedta en lungebeskyttende ventilasjonsstrategi for å oppnå et tidevannsvolum på 6-8 ml/kg ideell kroppsvekt.
2. Koronarsirkulasjon
Reperfusjon
• Voksne pasienter med ROSC etter mistanke om hjertestans og ST-segmentheving på EKG bør gjennomgå presserende hjertekateteriseringslaboratorieevaluering (PCI bør utføres umiddelbart hvis indikert).
• Urgent hjertekateteriseringslaboratorieevaluering bør vurderes hos pasienter med ROSC som har en hjertestans utenfor sykehus (OHCA) uten ST-segmentheving på EKG og som anslås å ha stor sannsynlighet for akutt koronararterie okklusjon (EG, hemodynamiske og/eller elektrisk ustabile pasienter).
Hemodynamisk overvåking og styring
• Kontinuerlig overvåking av blodtrykk gjennom ductus arteriosus bør utføres hos alle pasienter, og overvåkning av hjerteutgang er rimelig hos hemodynamisk ustabile pasienter.
• Utfør et ekkokardiogram så tidlig (så snart som mulig) hos alle pasienter for å identifisere underliggende hjerteforhold og for å kvantifisere graden av myokardial dysfunksjon.
• Unngå hypotensjon (<65 mmHg). Mål gjennomsnittlig arterielt trykk (MAP) for å oppnå tilstrekkelig urinutgang (> 0,5 ml/kg*H og normalt eller redusert laktat (figur 2).
• Bradykardi kan ikke bli behandlet under TTM ved 33 ° C hvis blodtrykk, laktat, SCVO2 eller SVO2 er tilstrekkelige. Hvis ikke, kan du vurdere å øke måltemperaturen, men ikke høyere enn 36 ° C.
• Vedlikeholdsperfusjon med væsker, noradrenalin og/eller dobutamin avhengig av behovet for intravaskulært volum, vasokonstriksjon eller muskelsammentrekning hos den enkelte pasient.
• Unngå hypokalemia, som er assosiert med ventrikulære arytmier.
• Hvis væskeopplivning, muskelsammentrekning og vasoaktiv terapi er utilstrekkelig, kan mekanisk sirkulasjonsstøtte (f.eks. Ventrikulær svikt. Ventrikulære assistentapparater eller ekstrakorporeal endovaskulær oksygenering bør også vurderes hos pasienter med hemodynamisk ustabilt akutt koronarsyndrom (ACS) og tilbakevendende ventrikulær takykardi (VT) eller ventrikulær fibrillering (VF), til tross for optimal behandlingsalternativer.
3. Motorfunksjon (optimaliser nevrologisk utvinning)
Kontrollbeslag
• Vi anbefaler bruk av elektroencefalogram (EEG) for å diagnostisere elektrospasmer hos pasienter med kliniske kramper og for å overvåke responsen på behandlingen.
• For å behandle anfall etter hjertestans, foreslår vi levetiracetam eller natriumvalproat som førstelinje antiepileptika i tillegg til beroligende medisiner.
• Vi anbefaler ikke å bruke rutinemessig anfallsprofylakse hos pasienter etter hjertestans.
Temperaturkontroll
• For voksne som ikke reagerer på OHCA eller hjertestans på sykehus (hvilken som helst innledende hjerterytme), foreslår vi målrettet temperaturhåndtering (TTM).
• Hold måltemperaturen med en konstant verdi mellom 32 og 36 ° C i minst 24 timer.
• For pasienter som forblir komatose, unngå feber (> 37,7 ° C) i minst 72 timer etter ROSC.
• Ikke bruk prehospital intravenøs kald oppløsning til lavere kroppstemperatur. Generell intensivbehandling-Bruk av kortvirkende beroligende midler og opioider.
• Rutinemessig bruk av neuromuskulære blokkerende medisiner unngås hos pasienter med TTM, men kan vurderes i tilfeller av alvorlige frysninger under TTM.
• Profylakse i stresssår blir rutinemessig gitt til pasienter med hjertestans.
• Forebygging av dyp venetrombose.
• 如果需要 ， 使用胰岛素输注将血糖定位为 7,8-10 mmol/l （140- 180 mg/dl） ， 避免低血糖（ <4,0 mmol/l （<70 mg/dl ）。
• Start enterale innmatinger med lav hastighet (ernæringsfôring) under TTM og økning etter oppvarming om nødvendig om nødvendig. Hvis en TTM på 36 ° C brukes som måltemperatur, kan den enterale fôringshastigheten øke tidligere under TTM.
• Vi anbefaler ikke rutinemessig bruk av profylaktisk antibiotika.
4. Konvensjonell prognoser
Generelle retningslinjer
• Vi anbefaler ikke profylaktisk antibiotika for pasienter som er ubevisste etter gjenopplivning fra hjertestans, og nevroprognose bør utføres ved klinisk undersøkelse, elektrofysiologi, biomarkører og avbildning, både for å informere pasientens slektninger og for å hjelpe klinikere med å målrette mot behandling basert på pasientens Sjansene for å oppnå meningsfull nevrologisk bedring (figur 3).
• Ingen prediktor er 100% nøyaktig. Derfor anbefaler vi en multimodal nevral prediksjonsstrategi.
• Når du forutsier dårlige nevrologiske utfall, er det nødvendig med høy spesifisitet og nøyaktighet for å unngå falske pessimistiske spådommer.
• Klinisk nevrologisk undersøkelse er viktig for prognose. For å unngå feilaktig pessimistiske spådommer, bør klinikere unngå potensiell forvirring av testresultater som kan være forvirrende av beroligende midler og andre medisiner.
• Daglig klinisk undersøkelse blir forfektet når pasienter blir behandlet med TTM, men den endelige prognostiske vurderingen bør utføres etter oppvarming.
• Klinikere må være klar over risikoen for selvindusert profeti skjevhet, som oppstår når indeksprøvesultater som forutsier dårlige utfall brukes i behandlingsbeslutninger, spesielt med tanke på livsopprettholdende terapier.
• Hensikten med nevroprognoseindeks-testen er å vurdere alvorlighetsgraden av hypoksisk-iskemisk hjerneskade. Nevroprognose er et av flere aspekter å vurdere når man diskuterer individets potensial for bedring.
Multimodellprognoser
• Begynn prognostisk vurdering med en nøyaktig klinisk undersøkelse, utført bare etter store forvirrende faktorer (f.eks. Restsedasjon, hypotermi) er ekskludert (figur 4)
• I mangel av konfunderere, vil komatose pasienter med ROSC ≥ m≤3 innen 72 timer sannsynligvis ha dårlige utfall hvis to eller flere av følgende prediktorer er til stede: ingen pupillær hornhinnenrefleks ved ≥ 72 timer, bilateral fravær av N20 SSEP ≥ 24 timer, høykvalitets EEG> 24 timer, spesifikk neuronal enolase (NSE)> 60 μg/l i 48 timer og/eller 72 timer, tilstand myoklonus ≤ 72 timer, eller diffus hjerne CT, MR og omfattende hypoksisk skade. De fleste av disse skiltene kan registreres før 72 timer ROSC; Resultatene deres vil imidlertid bare bli vurdert på tidspunktet for klinisk prognostisk vurdering.
Klinisk undersøkelse
• Klinisk undersøkelse er mottakelig for interferens fra beroligende midler, opioider eller muskelavslappende midler. Mulig forvirrende ved gjenværende sedasjon bør alltid vurderes og utelukkes.
• For pasienter som forblir i koma 72 timer eller senere etter ROSC, kan følgende tester forutsi en dårligere nevrologisk prognose.
• Hos pasienter som forblir komatose 72 timer eller senere etter ROSC, kan følgende tester forutsi ugunstige nevrologiske utfall:
- Fravær av bilaterale standard pupillary lysreflekser
- Kvantitativ elevometri
- Tap av hornhinnrefleks på begge sider
- Myoklonus innen 96 timer, spesielt statlig myoklonus innen 72 timer
Vi anbefaler også å registrere en EEG i nærvær av myokloniske tics for å oppdage enhver tilknyttet epileptiform aktivitet eller for å identifisere EEG -tegn, for eksempel bakgrunnsrespons eller kontinuitet, noe som antyder potensial for nevrologisk utvinning.
nevrofysiologi
• EEG (elektroencefalogram) utføres hos pasienter som mister bevisstheten etter hjertestans.
• Svært ondartede EEG -mønstre inkluderer undertrykkelsesbakgrunner med eller uten periodiske utslipp og burst -undertrykkelse. Vi anbefaler å bruke disse EEG -mønstrene som en indikator på dårlig prognose etter slutten av TTM og etter sedasjon.
• Tilstedeværelsen av bestemte anfall på EEG de første 72 timene etter at ROSC er en indikator på dårlig prognose.
• Mangel på bakgrunnsrespons på EEG er en indikator på dårlig prognose etter hjertestans.
• Bilateral somatosensorisk indusert tap av kortikalt N20-potensial er en indikator på dårlig prognose etter hjertestans.
• Resultatene fra EEG og somatosensoriske fremkalte potensialer (SSEP) blir ofte vurdert i sammenheng med klinisk undersøkelse og andre undersøkelser. Nevromuskulære blokkerende medisiner må vurderes når SSEP utføres.
Biomarkører
• Bruk en rekke NSE -målinger i kombinasjon med andre metoder for å forutsi utfall etter hjertestans. Forhøyede verdier ved 24 til 48 timer eller 72 timer, kombinert med høye verdier ved 48 til 72 timer, indikerer en dårlig prognose.
Avbildning
• Bruk hjerneavbildningsstudier for å forutsi dårlige nevrologiske utfall etter hjertestans i kombinasjon med andre prediktorer i sentre med relevant forskningserfaring.
• Tilstedeværelsen av generalisert cerebralt ødem, manifestert ved en markant reduksjon i Gray/White Matter -forholdet på hjerne -CT, eller utbredt diffusjonsbegrensning på MR -hjerne, forutsier dårlig nevrologisk prognose etter hjertestans.
• Avbildningsfunn blir ofte vurdert i kombinasjon med andre metoder for å forutsi nevrologisk prognose.
5. Stopp livsopprettholdende behandling
• Separat diskusjon av prognosevurderingen av tilbaketrekning og nevrologisk utvinning av livsopprettholdende terapi (WLST); Avgjørelsen om WLST bør ta hensyn til andre aspekter enn hjerneskade, for eksempel alder, komorbiditet, systemisk organfunksjon og pasientvalg.
Tildel tilstrekkelig tid til kommunikasjon, langsiktig prognose etter hjertestans
Behandlingsnivået i teamet bestemmer og • gjennomfører fysiske og ikke-relative funksjonelle vurderinger med pårørende. Tidlig oppdagelse av rehabiliteringsbehov for fysiske svekkelser før utskrivning og levering av rehabiliteringstjenester når det er nødvendig. (Figur 5).
• Organiser oppfølgingsbesøk for alle overlevende hjertestans innen 3 måneder etter utskrivning, inkludert følgende:
- 1. Skjerm for kognitive problemer.
2. Skjerm for humørproblemer og tretthet.
3. Gi informasjon og støtte til overlevende og familier.
6. Organdonasjon
• Alle avgjørelser angående organdonasjon må oppfylle lokale juridiske og etiske krav.
• Organdonasjon bør vurderes for de som oppfyller ROSC og oppfyller kriterier for nevrologisk død (figur 6).
• Hos komatologisk ventilerte pasienter som ikke oppfyller kriterier for nevrologisk død, bør organdonasjon vurderes på tidspunktet for sirkulasjonsarrest hvis beslutningen tas for å starte livslivsbehandling og avslutte livsstøtten.
Post Time: Jul-26-2024