Tradisjonelt har lærere undervist i fysisk undersøkelse (PE) til medisinske nykommere (praktikanter), til tross for utfordringer med rekruttering og kostnader, samt utfordringer med standardiserte teknikker.
Vi foreslår en modell som bruker standardiserte team av pasientinstruktører (SPI-er) og fjerdeårs medisinstudenter (MS4-er) til å undervise i kroppsøving til premedisinske studenter, og dra full nytte av samarbeidende og fagfelleassistert læring.
Undersøkelser blant studenter før tjenestegjøring, MS4- og SPI-studenter avdekket positive oppfatninger av programmet, der MS4-studenter rapporterte betydelige forbedringer i sin profesjonelle identitet som undervisere. Studentenes prestasjoner på vårens kliniske ferdighetseksamener før tjenestegjøring var like gode som eller bedre enn deres jevnaldrende før programmet.
SPI-MS4-teamet kan effektivt lære nybegynnere mekanikken og det kliniske grunnlaget for den fysiske undersøkelsen for nybegynnere.
Nye medisinstudenter (pre-medisinstudenter) lærer den grunnleggende fysiske undersøkelsen (PE) i begynnelsen av medisinstudiet. De gjennomfører kroppsøvingskurs for forberedende skoleelever. Tradisjonelt har bruk av lærere også ulemper, nemlig: 1) de er dyre; 3) de er vanskelige å rekruttere; 4) de er vanskelige å standardisere; 5) nyanser kan oppstå; oversett og åpenbare feil [1, 2] 6) Kan være ukjent med evidensbaserte undervisningsmetoder [3] 7) Kan føle at ferdighetene i kroppsøvingsundervisning er utilstrekkelige [4];
Vellykkede treningsmodeller er utviklet ved bruk av virkelige pasienter [5], eldre medisinstudenter eller spesialister i kroppsøving [6, 7] og lekfolk [8] som instruktører. Det er viktig å merke seg at alle disse modellene har til felles at elevenes prestasjoner i kroppsøvingstimer ikke reduseres på grunn av utelukkelse av lærermedvirkning [5, 7]. Lekfolk mangler imidlertid erfaring i den kliniske konteksten [9], noe som er avgjørende for at studentene skal kunne bruke idrettsdata til å teste diagnostiske hypoteser. For å imøtekomme behovet for standardisering og en klinisk kontekst i kroppsøvingsundervisningen, la en gruppe lærere til hypotesedrevne diagnostiske øvelser i sin lekfolksundervisning [10]. Ved George Washington University (GWU) School of Medicine imøtekommer vi dette behovet gjennom en modell med standardiserte team av pasientpedagoger (SPIs) og eldre medisinstudenter (MS4s). (Figur 1) SPI er paret med MS4 for å undervise i kroppsøving til praktikanter. SPI gir ekspertise i mekanikken bak MS4-eksamen i en klinisk kontekst. Denne modellen bruker samarbeidslæring, som er et kraftig læringsverktøy [11]. Fordi SP brukes i nesten alle amerikanske medisinske fakulteter og mange internasjonale skoler [12, 13], og mange medisinske fakulteter har student-fakultetsprogrammer, har denne modellen potensial for bredere anvendelse. Formålet med denne artikkelen er å beskrive denne unike SPI-MS4 lagidrettstreningsmodellen (figur 1).
Kort beskrivelse av MS4-SPI samarbeidslæringsmodell. MS4: Fjerdeårs medisinstudent. SPI: Standardisert pasientinstruktør;
Den nødvendige fysiske diagnosen (PDX) ved GWU er en del av det kliniske ferdighetskurset i medisin før leksjon. Andre komponenter: 1) Klinisk integrering (gruppesamlinger basert på PBL-prinsippet); 2) Intervju; 3) Formative øvelser i OSCE; 4) Klinisk trening (anvendelse av kliniske ferdigheter av praktiserende leger); 5) Coaching for faglig utvikling; PDX jobber i grupper på 4–5 traineer som jobber i samme SPI-MS4-team, og møtes 6 ganger i året i 3 timer hver. Klassestørrelsen er omtrent 180 studenter, og hvert år blir mellom 60 og 90 MS4-studenter valgt ut som lærere for PDX-kurs.
MS4-studenter får lærerutdanning gjennom vårt avanserte lærervalgfag TALKS (Teaching Knowledge and Skills), som inkluderer workshops om prinsipper for voksenlæring, undervisningsferdigheter og tilbakemeldinger [14]. Voksne med spesialpedagogikk (SPI-er) gjennomgår et intensivt, longitudinelt opplæringsprogram utviklet av vår assisterende direktør (JO) ved CLASS Simulation Center. SP-kurs er strukturert rundt lærerutviklede retningslinjer som inkluderer prinsipper for voksenlæring, læringsstiler, gruppeledelse og motivasjon. Mer spesifikt skjer SPI-opplæring og standardisering i flere faser, som starter om sommeren og fortsetter gjennom hele skoleåret. Leksjonene inkluderer hvordan man underviser, kommuniserer og gjennomfører klasser; hvordan leksjonen passer inn i resten av kurset; hvordan man gir tilbakemeldinger; hvordan man gjennomfører fysiske øvelser og lærer dem til elevene. For å vurdere kompetanse for programmet, må SPI-er bestå en plasseringstest administrert av SP-fakultetsmedlemmet.
MS4 og SPI deltok også i et to timer langt teamworkshop for å beskrive sine komplementære roller i planlegging og implementering av læreplanen og vurdering av studenter som starter på opplæringsforberedende nivå. Den grunnleggende strukturen i workshopen var GRPI-modellen (mål, roller, prosesser og mellommenneskelige faktorer) og Mezirows teori om transformasjonslæring (prosess, premisser og innhold) for undervisning i tverrfaglige læringskonsepter (tillegg) [15, 16]. Å samarbeide som medlærere er i samsvar med sosiale og erfaringsbaserte læringsteorier: læring skapes i sosiale utvekslinger mellom teammedlemmer [17].
PDX-pensumet er strukturert rundt Core and Clusters (C+C)-modellen [18] for undervisning i kroppsøving i sammenheng med klinisk resonnering over 18 måneder, der hver klynges pensum fokuserer på typiske pasientpresentasjoner. Studentene vil først studere den første komponenten av C+C, en motorisk eksamen med 40 spørsmål som dekker store organsystemer. Grunnleggende eksamen er en forenklet og praktisk fysisk undersøkelse som er mindre kognitivt belastende enn en tradisjonell generell eksamen. Kjerneeksamener er ideelle for å forberede studentene på tidlig klinisk erfaring og er akseptert av mange skoler. Studentene går deretter videre til den andre komponenten av C+C, den diagnostiske klyngen, som er en gruppe hypotesedrevne H&P-er organisert rundt spesifikke generelle kliniske presentasjoner designet for å utvikle kliniske resonneringsevner. Brystsmerter er et eksempel på en slik klinisk manifestasjon (tabell 1). Klynger trekker ut kjerneaktiviteter fra den primære undersøkelsen (f.eks. grunnleggende hjerteauskultasjon) og legger til ytterligere, spesialiserte aktiviteter som bidrar til å differensiere diagnostiske evner (f.eks. å lytte etter flere hjertelyder i lateral decubitus-stilling). C+C undervises over en 18-måneders periode, og pensumet er kontinuerlig, der studentene først trenes i omtrent 40 kjernemotoriske eksamener, og deretter, når de er klare, går de inn i grupper, der hver gruppe demonstrerer en klinisk ytelse som representerer en organsystemmodul. studenten opplever (f.eks. brystsmerter og kortpustethet under kardiorespiratorisk blokade) (tabell 2).
Som forberedelse til PDX-kurset lærer predoktorgradsstudenter passende diagnostiske protokoller (figur 2) og fysisk trening i PDX-manualen, læreboken i fysisk diagnostikk og forklarende videoer. Den totale tiden studentene trenger for å forberede seg til kurset er omtrent 60–90 minutter. Det inkluderer å lese Cluster Packet (12 sider), lese Bates-kapittelet (~20 sider) og se en video (2–6 minutter) [19]. MS4-SPI-teamet gjennomfører møter på en konsekvent måte ved å bruke formatet spesifisert i manualen (tabell 1). De tar først en muntlig prøve (vanligvis 5–7 spørsmål) om kunnskap før økten (f.eks. hva er fysiologien og betydningen av S3? Hvilken diagnose støtter dens tilstedeværelse hos pasienter med kortpustethet?). Deretter gjennomgår de diagnostiske protokollene og avklarer tvilen til studentene som starter på forhåndsutdanning. Resten av kurset er avsluttende øvelser. Først øver studentene som forbereder seg til praksis fysiske øvelser på hverandre og på SPI og gir tilbakemelding til teamet. Til slutt presenterte SPI dem en casestudie om «Small Formative OSCE». Studentene jobbet to og to for å lese historien og trekke slutninger om de diskriminerende aktivitetene som ble utført på SPI-en. Basert på resultatene fra fysikksimuleringen la deretter studentene på forhåndsstudiet frem hypoteser og foreslå den mest sannsynlige diagnosen. Etter kurset vurderte SPI-MS4-teamet hver student og gjennomførte deretter en selvvurdering og identifiserte forbedringsområder for neste opplæring (tabell 1). Tilbakemeldinger er et sentralt element i kurset. SPI og MS4 gir formativ tilbakemelding underveis i hver økt: 1) når studentene utfører øvelser på hverandre og på SPI 2) under Mini-OSCE fokuserer SPI på mekanikk og MS4 fokuserer på klinisk resonnement; SPI og MS4 gir også formell skriftlig summativ tilbakemelding på slutten av hvert semester. Denne formelle tilbakemeldingen legges inn i rubrikken for det nettbaserte systemet for administrasjon av medisinsk utdanning på slutten av hvert semester og påvirker den endelige karakteren.
Studenter som forbereder seg til praksisplasser delte sine tanker om opplevelsen i en undersøkelse utført av George Washington University Department of Assessment and Educational Research. Nittisju prosent av studentene på bachelornivå var helt enige eller enige i at kurset i fysisk diagnostikk var verdifullt, og inkluderte beskrivende kommentarer:
«Jeg mener at kurs i fysisk diagnostikk er den beste medisinske utdanningen. For eksempel, når du underviser fra perspektivet til en fjerdeårsstudent og pasient, er materialet relevant og forsterket av det som gjøres i timen.»
«SPI gir utmerkede råd om praktiske måter å utføre prosedyrer på, og gir utmerkede råd om nyanser som kan forårsake ubehag for pasienter.»
«SPI og MS4 fungerer godt sammen og gir et nytt perspektiv på undervisning som er ekstremt verdifullt. MS4 gir innsikt i målene med undervisning i klinisk praksis.»
«Jeg skulle ønske vi møttes oftere. Dette er favorittdelen min av medisinstudiet, og jeg synes det slutter for fort.»
Blant respondentene sa 100 % av SPI (N = 16 [100 %]) og MS4 (N = 44 [77 %]) at deres erfaring som PDX-instruktør var positiv; henholdsvis 91 % og 93 % av SPI-ene og MS4-ene sa at de hadde erfaring som PDX-instruktør; positive erfaringer med å samarbeide.
Vår kvalitative analyse av MS4s inntrykk av hva de verdsatte i sine erfaringer som lærere resulterte i følgende temaer: 1) Implementering av voksenlæringsteori: motivere studenter og skape et trygt læringsmiljø. 2) Forberedelse til undervisning: planlegge passende klinisk anvendelse, forutse spørsmål fra studenter og samarbeide for å finne svar; 3) Modellere profesjonalitet; 4) Overgå forventningene: komme tidlig og dra sent; 5) Tilbakemelding: prioritere rettidig, meningsfull, forsterkende og konstruktiv tilbakemelding; Gi studenter råd om studievaner, hvordan de best kan gjennomføre fysiske vurderingskurs og karriereråd.
Grunnstudenter deltar i en tredelt avsluttende OSCE-eksamen på slutten av vårsemesteret. For å evaluere effektiviteten av programmet vårt, sammenlignet vi prestasjonene til studentpraktikanter i fysikkdelen av OSCE før og etter lanseringen av programmet i 2010. Før 2010 underviste MS4-legeutdannede i PDX til studenter på bachelornivå. Med unntak av overgangsåret 2010 sammenlignet vi OSCEs vårindikatorer for kroppsøving for 2007–2009 med indikatorer for 2011–2014. Antallet studenter som deltok i OSCE varierte fra 170 til 185 per år: 532 studenter i gruppen før intervensjonen og 714 studenter i gruppen etter intervensjonen.
OSCE-poengsummene fra våreksamenene 2007–2009 og 2011–2014 summeres, vektet etter årlig utvalgsstørrelse. Bruk to utvalg til å sammenligne det kumulative karaktersnittet for hvert år i forrige periode med det kumulative karaktersnittet for den senere perioden ved hjelp av en t-test. GW IRB ga unntak for denne studien og innhentet studentenes samtykke til å bruke deres akademiske data anonymt til studien.
Gjennomsnittlig poengsum for den fysiske undersøkelsen økte signifikant fra 83,4 (SD=7,3, n=532) før programmet til 89,9 (SD=8,6, n=714) etter programmet (gjennomsnittlig endring = 6, 5; 95 % KI: 5,6 til 7,4; p<0,0001) (tabell 3). Siden overgangen fra undervisningspersonale til ikke-undervisende personale sammenfaller med endringer i læreplanen, kan ikke forskjeller i OSCE-poengsummer tydelig forklares med innovasjon.
SPI-MS4-teamundervisningsmodellen er en innovativ tilnærming til å lære medisinstudenter grunnleggende kroppsøvingskunnskap for å forberede dem på tidlig klinisk eksponering. Dette gir et effektivt alternativ ved å omgå barrierene knyttet til lærermedvirkning. Det gir også merverdi for lærerteamet og studentene før praksis: de drar alle nytte av å lære sammen. Fordelene inkluderer å eksponere studentene før praksis for ulike perspektiver og rollemodeller for samarbeid [23]. De alternative perspektivene som ligger i samarbeidslæring skaper et konstruktivistisk miljø [10] der disse studentene får kunnskap fra to kilder: 1) kinestetisk – å bygge presise fysiske treningsteknikker, 2) syntetisk – å bygge diagnostisk resonnement. MS4-studenter drar også nytte av samarbeidslæring, som forbereder dem på fremtidig tverrfaglig arbeid med alliert helsepersonell.
Modellen vår inkluderer også fordelene med jevnaldrende læring [24]. Før-praksisstudenter drar nytte av kognitiv tilpasning, et trygt læringsmiljø, MS4-sosialisering og rollemodellering, og «dobbel læring» – fra sin egen innledende læring og andres. De demonstrerer også sin faglige utvikling ved å undervise yngre jevnaldrende og benytter seg av lærerledede muligheter til å utvikle og forbedre sine undervisnings- og eksamensferdigheter. I tillegg forbereder undervisningserfaringen dem til å bli effektive lærere ved å trene dem i å bruke evidensbaserte undervisningsmetoder.
Det ble lært noe under implementeringen av denne modellen. For det første er det viktig å erkjenne kompleksiteten i det tverrfaglige forholdet mellom MS4 og SPI, ettersom noen dyader mangler en klar forståelse av hvordan de best kan samarbeide. Tydelige roller, detaljerte manualer og gruppeworkshops løser disse problemene effektivt. For det andre må det gis detaljert opplæring for å optimalisere teamfunksjonene. Selv om begge sett med instruktører må være opplært til å undervise, må SPI også være opplært i hvordan de skal utføre eksamensferdighetene som MS4 allerede har mestret. For det tredje kreves nøye planlegging for å imøtekomme MS4s travle timeplan og sikre at hele teamet er til stede for hver fysiske vurderingsøkt. For det fjerde forventes det at nye programmer vil møte noe motstand fra fakultet og ledelse, med sterke argumenter for kostnadseffektivitet;
Oppsummert representerer SPI-MS4-modellen for fysisk diagnostikk en unik og praktisk læreplaninnovasjon der medisinstudenter kan lære fysiske ferdigheter fra nøye trente ikke-leger. Siden nesten alle medisinske fakulteter i USA og mange utenlandske medisinske fakulteter bruker SP, og mange medisinske fakulteter har student-fakultetsprogrammer, har denne modellen potensial for bredere anvendelse.
Datasettet for denne studien er tilgjengelig fra Dr. Benjamin Blatt, MD, direktør for GWU Study Center. Alle dataene våre presenteres i studien.
Noel GL, Herbers JE Jr., Caplow MP, Cooper GS, Pangaro LN, Harvey J. Hvordan vurderer fakultetet for indremedisinske leger sine kliniske ferdigheter? Intern doctor 1992;117(9):757-65. https://doi.org/10.7326/0003-4819-117-9-757. (PMID: 1343207).
Janjigian MP, Charap M og Kalet A. Utvikling av et legeledet program for fysisk undersøkelse på et sykehus J Hosp Med 2012;7(8):640-3. https://doi.org/10.1002/jhm.1954.EPub.2012. 12. juli
Damp J, Morrison T, Dewey S, Mendez L. Undervisning i fysisk undersøkelse og psykomotoriske ferdigheter i kliniske settinger MedEdPortal https://doi.org/10.15766/mep.2374.8265.10136
Hussle JL, Anderson DS, Shelip HM. Analyser kostnadene og fordelene ved bruk av standardiserte pasienthjelpemidler for fysisk diagnostisk trening. Academy of Medical Sciences. 1994;69(7):567–70. https://doi.org/10.1097/00001888-199407000-00013, s. 567.
Anderson KK, Meyer TK Bruk pasientopplærere til å lære bort ferdigheter i fysisk undersøkelse. Medisinsk undervisning. 1979;1(5):244–51. https://doi.org/10.3109/01421597909012613.
Eskowitz ES Bruk av bachelorstudenter som undervisningsassistenter i kliniske ferdigheter. Academy of Medical Sciences. 1990;65:733–4.
Hester SA, Wilson JF, Brigham NL, Forson SE, Blue AW. En sammenligning av fjerdeårsmedisinstudenter og fakultet som underviser i fysiske undersøkelsesteknikker med førsteårsmedisinstudenter. Academy of Medical Sciences. 1998;73(2):198-200.
Aamodt CB, Virtue DW, Dobby AE. Standardiserte pasienter er opplært til å undervise sine jevnaldrende, noe som gir førsteårs medisinstudenter kvalitetsmessig og kostnadseffektiv opplæring i fysiske undersøkelsesferdigheter. Fam Medicine. 2006;38(5):326–9.
Barley JE, Fisher J, Dwinnell B, White K. Undervisning i grunnleggende fysiske undersøkelsesferdigheter: resultater fra en sammenligning av lekfolks undervisningsassistenter og legeinstruktører. Academy of Medical Sciences. 2006;81(10):S95–7.
Yudkowsky R, Ohtaki J, Lowenstein T, Riddle J, Bordage J. Hypotesedrevne opplærings- og vurderingsprosedyrer for fysisk undersøkelse av medisinstudenter: en innledende validitetsvurdering. Medisinsk utdanning. 2009;43:729–40.
Buchan L., Clark Florida. Samarbeidslæring. Masse glede, noen overraskelser og noen bokser med ormer. Undervisning ved universitetet. 1998;6(4):154–7.
May W., Park JH, Lee JP En tiårig litteraturgjennomgang om bruk av standardiserte pasienter i undervisning. Medisinsk undervisning. 2009;31:487–92.
Soriano RP, Blatt B, Coplit L, Cichoski E, Kosovic L, Newman L, et al. Å lære medisinstudenter å undervise: en nasjonal undersøkelse av medisinstudentlærerprogrammer i USA. Academy of Medical Sciences. 2010;85(11):1725–31.
Blatt B, Greenberg L. Flernivåevaluering av opplæringsprogrammer for medisinstudenter. Høyere medisinsk utdanning. 2007;12:7-18.
Raue S., Tan S., Weiland S., Venzlik K. GRPI-modellen: en tilnærming til teamutvikling. System Excellence Group, Berlin, Tyskland. 2013 Versjon 2.
Clark P. Hvordan ser teorien om tverrprofesjonell utdanning ut? Noen forslag til utvikling av et teoretisk rammeverk for undervisning i teamarbeid. J Interprof Nursing. 2006;20(6):577–89.
Gouda D., Blatt B., Fink MJ, Kosovich LY, Becker A., Silvestri RC Grunnleggende fysiske undersøkelser for medisinstudenter: Resultater fra en nasjonal undersøkelse. Academy of Medical Sciences. 2014;89:436–42.
Lynn S. Bickley, Peter G. Szilagyi og Richard M. Hoffman. Bates Guide to Physical Examination and History Taking. Redigert av Rainier P. Soriano. Trettende utgave. Philadelphia: Wolters Kluwer, 2021.
Ragsdale JW, Berry A, Gibson JW, Herb Valdez CR, Germain LJ, Engel DL. Evaluering av effektiviteten av kliniske utdanningsprogrammer på lavere nivå. Medisinsk utdanning på nett. 2020;25(1):1757883–1757883. https://doi.org/10.1080/10872981.2020.1757883.
Kittisarapong, T., Blatt, B., Lewis, K., Owens, J., og Greenberg, L. (2016). Et tverrfaglig verksted for å forbedre samarbeidet mellom medisinstudenter og standardiserte pasienttrenere ved undervisning av nybegynnere i fysisk diagnose. Medical Education Portal, 12(1), 10411–10411. https://doi.org/10.15766/mep_2374-8265.10411
Yoon Michel H, Blatt Benjamin S, Greenberg Larry W. Medisinstudenters profesjonelle utvikling som lærere avdekkes gjennom refleksjoner rundt undervisning i kurset Studenter som lærere. Undervisning i medisin. 2017;29(4):411–9. https://doi.org/10.1080/10401334.2017.1302801.
Crowe J, Smith L. Bruk av samarbeidsbasert læring som et middel for å fremme tverrprofesjonelt samarbeid innen helse- og omsorgssektoren. J Interprof Nursing. 2003;17(1):45–55.
10 Keith O, Durning S. Fagfellelæring i medisinsk utdanning: tolv grunner til å gå fra teori til praksis. Medisinsk undervisning. 2009;29:591-9.
Publiseringstid: 11. mai 2024